Колибри - Стоматология в Екатеринбурге

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ваше ФИО Последнее посещение врача стоматолога (месяц, год) Заболевания сердца/ Инфаркт миокарда Наличие кардиостимулятора Заболевания сосудов Инсульт Повышение или понижение артериального давления Заболевания легких Бронхиальная астма Заболевания желудочно-кишечного тракта (диспепсические расстройства) Заболевания печени (в том числе вирусные гепатиты; цирроз печени) Заболевания почек Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез Сахарный диабет Травмы Сотрясение головного мозга Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы Заболевание крови/ Нарушение свертываемости крови Заболевания уха, горла, носа Заболевания глаз/Глаукома (повышение внутриглазного давления) Заболевание костной системы, суставов Заболевания кожи (Нейродермиты) Проводилось исследование на СПИД (если «да» – какой результат) – плюс или минус Венерические заболевания Инфекционные заболевания Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов Проводилось лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет Проводились ли вам операции другие заболевания (указать):

Аллергические реакции

на местные анестетики на антибиотики на сульфаниламиды на препараты йода на гормональные препараты на другие лекарственные препараты (указать): на пыльцу и растения на пищевые продукты на шерсть животных на другие вещества

ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НАСТОЯЩЕМ ВРЕМЕНИ ИЛИ В ПОСЛЕДНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ

Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты Если «да», то какие: Лечусь, проводилось лечение (когда): Состою на учете в лечебном учреждении Последнее общемедицинское обследование проводилось Проводились переливания крови (когда): Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Являюсь донором Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, температура, вибрации и т.д.)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:

Аллергические реакции Продолжительное кровотечение Какие-либо другие осложнения во время или после лечения Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная) Появление герпеса «простуды» на губах с периодичностью _____в год Появление трещин на губах, заед Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка Периодическое появление язв в полости рта Периодическая или постоянная сухость во рту Хотелось бы изменить цвет или форму зубов Чувствую запах изо рта Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств) Вы скрипите зубами во сне/ возможно вам об этом говорили близкие люди Замечали ли Вы, что просыпаетесь со стиснутыми зубами Чувствуете ли вы боль/ощущение усталости/ болезненность в зубах при пробуждении Отмечали ли вы у себя головную боль в височной области/ мигрени при пробуждении Вы стискиваете зубы днем /скрипите зуба в дневное время Бывали ли у вас случаи поломки несъемных/съемных ортопедических протезов Оталгия (боль в ушах)/тиннитус (звон в ушах) Боль в придаточных пазухах носа Онихофагия (привычка кусать ногти)/грызть кончик карандаша/ручки Плохой сон , бессонница / дневная сонливость Высокая чувствительность или раздражительность глаз Онемение в мышцах шеи/ кончиках пальцев Хронический стресс/ постоянное напряжение Характер питания (диета/вегетарианство/нерегулярное питание) Есть ли у вас привычка грызть семечки/орешки/сухарики

ДЛЯ ПАЦИЕНТОК:

Вы беременны Являетесь кормящей матерью Имеется нарушение менструального цикла Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты Последнее посещение врача-гинеколога в (месяц, год): Мои ответы на пункты анкеты были искренними. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

Я знаю что:
- в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом;
- в моих интересах проводить обновление информации «Анкеты о здоровье» при каждом изменении состояния соматического здоровья.