Колибри - Стоматология в Екатеринбурге

ДОПОЛНЕНИЯ К АНКЕТЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НАСТОЯЩЕМ ВРЕМЕНИ

Ваше ФИО Принимаю лекарственные препараты Если «да», то какие: Проводились инъекции (внутримышечные, внутривенные) Если «да», то каких препаратов: Прохожу лечение у врача по поводу Состою на диспансерном учете/ наблюдаюсь у врача по поводу Проводились переливания крови:

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Вас беспокоит кровоточивость десен при чистке зубов Вас беспокоит сухость во рту Вас беспокоит запах изо рта Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств) Вы скрипите зубами во сне/ возможно вам об этом говорили близкие люди Замечали ли Вы, что просыпаетесь со стиснутыми зубами Чувствуете ли вы боль/ощущение усталости/ болезненность в зубах при пробуждении Отмечали ли вы у себя головную боль в височной области/ мигрени при пробуждении Вы стискиваете зубы днем /скрипите зуба в дневное время Оталгия (боль в ушах)/тиннитус (звон в ушах) Боль в придаточных пазухах носа Онихофагия (привычка кусать ногти)/грызть кончик карандаша/ручки Плохой сон , бессонница / дневная сонливость Высокая чувствительность или раздражительность глаз Онемение в мышцах шеи/ кончиках пальцев Хронический стресс/ постоянное напряжение Характер питания (возможно в настоящее время вы изменили свои привычки в питании Есть ли у вас привычка грызть семечки/орешки/сухарики

ДЛЯ ПАЦИЕНТОК:

Вы беременны Являетесь кормящей матерью Имеется нарушение менструального цикла Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты Последнее посещение врача-гинеколога в (месяц, год): Мои ответы на пункты анкеты были искренними. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: